Comment fonctionne le système de sécurité sociale français ?

Pour mieux comprendre le fonctionnement de la sécurité sociale et à quoi sert la CPAM, il est important de connaître les régimes et les branches qui forment la sécurité sociale.

Quels sont les régimes de la sécurité sociale en France  ?

On peut distinguer donc 3 types de régimes chacun couvrant une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles spécifiques et se caractérisant par des modalités de gestion et de prise en charge différentes :

  1. Le régime général – prend en charge les travailleurs salariés ainsi que les travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2018 ainsi que toute personne qui bénéficie de droit au titre de la résidence (protection universelle maladie) ;
  2. Le régime agricole – prend en charge les exploitants et salariés agricoles ;
  3. Plusieurs régimes spéciaux – régime des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires.

Quelles sont les branches de la sécurité sociale en France ?

Les 5 branches qui composent la sécurité sociale en France sont les suivantes :

La branche maladie

La branche maladie assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés et garantit l’accès aux soins. Elle privilégie la prévention et contribue à la régulation du système de santé français. De plus, la branche maladie favorise également l’accès à la santé des plus démunis et contribue au fonctionnement d’établissements médico-sociaux. Elle couvre un large nombre de risques sociaux tels que la maladie, la maternité, l’invalidité ou le décès. La branche maladie se charge également de la « gestion du risque », qui consiste à maîtriser l’évolution des dépenses tout en améliorant l’état de santé de la population.
En France, le régime général couvre 89% de la population soit plus de 58 millions de personnes. Il concerne les travailleurs salariés du secteur privé (industrie, commerce et services).

La branche famille

Cette branche de la Sécurité sociale en France gère les prestations familiales. Sa mission est de réduire les inégalités de niveau de vie entre les familles selon le nombre d’enfants. La branche famille procure son soutien dans 4 domaines principaux :
· L’accompagnement des familles dans leur vie quotidienne,
· L’accueil du jeune enfant,
· L’accès au logement,
· La lutte contre la précarité ou le handicap.

La branche accidents du travail – maladies professionnelles

Cette branche gère les risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs : accidents du travail, accidents de trajet et maladies professionnelles. Elle indemnise les victimes et fixe la contribution respective des entreprises au financement du système. De plus, elle emploie une politique de prévention des risques professionnels qui vise à améliorer la santé et la sécurité des travailleurs.

La branche retraite (vieillesse et veuvage)

La branche retraite se charge de verser les pensions aux retraités de l’industrie, des services et du commerce. Elle est présente dès leur premier emploi et suit les salariés tout au long de leur carrière afin de les aider à préparer leur retraite.

La branche recouvrement

Cette branche de la Sécurité sociale en France est chargée de collecter des cotisations et contributions sociales pour les redistribuer au bénéfice des autres branches. La branche recouvrement assure aussi la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale. Son rôle est de contrôler et lutter contre le travail illégal. De plus, cette branche modernise et simplifie les services offerts aux cotisants, la gestion des dispositifs d’allègements des cotisations sociales, la production et l’analyse de données économiques de référence.

Qu’est-ce que la CPAM en France ?

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) gère la branche santé du régime général. Elle préserve la santé, la vie professionnelle et la vie personnelle. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) est un organisme de droit privé qui assume une mission de service public.
Il est important de faire la différence entre la CPAM et la sécurité sociale car les deux sont souvent confondues, la CPAM étant seulement une composante de la sécurité sociale dite aussi « Sécu ». Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie gère – pour le compte du régime général – les branches maladie et accidents du travail – maladies professionnelles.

Quel est le rôle précis de la CPAM en France ?

La CPAM est un intermédiaire entre les assurés et l’Assurance Maladie qui peut gérer plusieurs missions telles que :
La gestion de l’affiliation des assurés sociaux auprès de l’Assurance Maladie ;
La gestion des droits à l’assurance des assurés sociaux ;
La gestion des soins mais aussi la télétransmission des remboursements aux mutuelles et complémentaires santé ;
Le remboursement des frais médicaux et le paiement d’indemnités journalières et l’avance de frais si nécessaire ;
La mise en place d’un plan d’action relatif à la gestion du risque avec les professionnels de santé ;
Le mise en œuvre des campagnes de prévention afin d’améliorer la prévention et la communication sur la santé ;
La mise en œuvre d’une politique d’action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés ou des aides collectives aux associations.

La CPAM peut avoir aussi un rôle de contrôle concernant :

Le parcours de soin – vérifier s’il est respecté et la pertinence des arrêts de travail ;
Les fraudes détectées – son auteur doit (dans tous les cas) payer les droits non acquittés ou rembourser les trop-perçus.

Vous souhaitez en découvrir plus sur la couverture maladie en France? Rendez-vous sur le site http://ameli.fr/

Qu’est-ce que l’expatriation pour la sécurité sociale française?

L’expatriation est l’action de quitter son pays pour un autre pays. Lorsqu’un travailleur vient travailler en France en tant qu’expatrié, il ne va plus relever du régime de protection sociale de son pays d’origine, mais il sera obligatoirement rattaché au régime français de sécurité sociale et ses cotisations sociales sur le salaire servent, en partie, à financer l’adhésion à la CPAM. La durée d’expatriation n’a pas de limite.
Les travailleurs expatriés en France sont rattachés à l’Assurance Maladie française et ne bénéficient plus de la protection sociale de leur pays d’origine. Leur famille peut être également rattachée au même système, mais sous certaines conditions.

Quelles sont les démarches à faire pour adhérer à l’Assurance Maladie française?

C’est à l’employeur d’effectuer les démarches d’ouverture des droits auprès de l’Assurance Maladie en France. Lorsque ces formalités sont accomplies, le travailleur obtiendra un numéro de sécurité sociale français. Il peut alors créer son compte ameli et commander une carte Vitale. Il est dès lors remboursé de ses frais médicaux en France. Afin d’être remboursé, il doit désigner un médecin traitant.

Que se passe-t-il si je n’ai pas un médecin traitant en France ?

Il n’est pas obligatoire d’avoir un médecin traitant en France, mais en cas de non-déclaration de médecin traitant, l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés et sera en conséquence moins bien remboursé par l’Assurance Maladie (sauf pour les moins de 16 ans).

Lorsque le patient est hors parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) passe de 70% à 30%. En plus, ne pas avoir un médecin traitant peut avoir des conséquences non négligeables sur son état de santé car c’est lui qui s’en occupe du dossier médical des patients, il coordonne le parcours de soins, oriente les patients vers un spécialiste si besoin et centralise les avis des autres soignants. Il joue un rôle important pour les patients qui sont en ALD car c’est lui qui établit le protocole de soins.

Comment cela se passe pour un travailleur venant d’un pays de l’UE/EEE et qui continue à y résider tout en travaillant en France ?

Même si le travailleur a le statut d’expatrié et qu’il n’est plus affilié à l’assurance maladie de son pays de résidence, les soins reçus dans son état de résidence peuvent être pris en charge grâce au formulaire S1. Il doit le demander à la CPAM du lieu du siège social de l’entreprise qui l’embauche et l’envoyer à l’organisme compétent dans son État de résidence. Ce dernier prendra en charge ses frais de santé.
L’Assurance Maladie française peut prendre en compte les périodes d’assurance, d’emploi ou de résidence accomplies dans le pays d’origine du travailleur expatrié pour en tenir compte au moment d’ouvrir ses droits aux prestations des assurances maladie, maternité et décès en France. Pour cela, il doit demander à la caisse d’assurance maladie de son pays d’origine le formulaire S041 « Attestation concernant la totalisation des périodes d’assurance, d’emploi ou de résidence ».

Quelle protection pour la famille qui accompagne le travailleur expatrié en France ?

Lorsque la famille du travailleur réside en France depuis plus de 3 mois, ses membres sont pris en charge par son Assurance Maladie française et bénéficient de toutes les prestations en nature prévues par la législation française : soins de santé, traitement médical, hospitalisation.
Si les membres de la famille continuent de résider dans le pays d’origine du travailleur, membre de l’UE/EEE, ils peuvent y bénéficier de la prise en charge des soins qui leur sont donnés en communiquant un formulaire S1 fourni par sa caisse d’assurance maladie française à l’organisme d’assurance maladie de leur pays de résidence.
Si la famille continue de résider dans le pays d’origine du travailleur qui a conclu une convention bilatérale de sécurité sociale avec la France, il est possible que la prise en charge de ses frais de santé soit prévue.

Comment fonctionne le remboursement des frais médicaux dispensés en France ?

La sécurité sociale française rembourse les frais médicaux du travailleur expatrié dans la limite des tarifs de base de l’Assurance Maladie et des dépenses engagées et lui verse des indemnités journalières pour maladie ou pour accident de travail.

Comment fonctionne le remboursement des frais médicaux dispensés dans le pays d’origine ?

Si le travailleur a fourni un formulaire S1 à la caisse d’assurance maladie de son pays de résidence membre de l’UE/EEE, ce dernier peut lui rembourser ses frais médicaux selon ses propres procédures.

Le travailleur peut aussi choisir d’être remboursé par l’Assurance Maladie française. Dans ce cas, il doit adresser les factures payées et les justificatifs de paiement, accompagnés du formulaire S3125 Soins reçus à l’étranger – déclaration à compléter par l’assuré (PDF), à sa caisse d’assurance maladie en France. Il sera remboursé sur la base des tarifs en vigueur de la sécurité sociale française et dans la limite des dépenses engagées.

Lorsque son pays d’origine a conclu une convention bilatérale de sécurité sociale avec la France, les modalités de remboursements prévues peuvent être consultées sur le site du Cleiss.

Quelle procédure est à suivre en cas d’arrêt ou d’accident du travail/trajet en France ?

En cas de maladie, le médecin du travailleur expatrié peut établir la prescription d’arrêt de travail.

Si le travailleur est victime d’un accident du travail ou de trajet, il doit le déclarer à sa caisse d’assurance maladie en France afin qu’elle rembourse ses frais de santé et le paiement de ses indemnités journalières.

En conclusion, les travailleurs étrangers doivent prendre connaissance du fonctionnement du système de santé en France avant leur arrivée en France afin de faire le meilleur choix pour eux et pour leurs familles. Le système de santé français est connu pour offrir de nombreux avantages et est considéré parmi les meilleurs en Europe.

#AB2PROTEAM Chez AB2PRO nous vous informons de toutes les démarches à suivre pour venir en France et nous prenons en charge, à votre demande, les modalités administratives d’inscription auprès de la sécurité sociale.

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