Hogyan működik a francia társadalombiztosítási rendszer?
Ahhoz, hogy jobban megértsük azt, hogy hogyan működik a társadalombiztosítás és hogy mire való a CPAM, fontos megismernünk azon rendszereket és ágazatokat, emelyek a társadalombiztosítást alkotják.
Milyen társadalombiztosítási rendszerek vannak Franciaországban?
Háromféle rendszert különböztetünk meg, amelyek mindegyike egy vagy több szakmai kategóriát fed le, és amelyeket különböző irányítási és ellátási módszerek jellemeznek.
- Az általános rendszer – 2018. január 1. óta kiterjed a fizetett munkavállalókra és az önálló vállalkozókra, valamint mindazokra, akik tartózkodási jogosultsággal rendelkeznek (általános egészségvédelem);
- A mezőgazdasági rendszer – a mezőgazdasági termelőkre és a mezőgazdasági alkalmazottakra terjed ki;
- Speciális rendszerek – a tengerészek, a bányászok, az SNCF (francia vasúttársaság) alkalmazottak, az RATP (francia busztársaság) alkalmazottak, az EDF-GDF (víz-, gázszolgáltatás) alkalmazottak, a Nemzetgyűlési tagok, a Szenátusi tagok, a közjegyzők és a közalkalmazottak rendszere.
Milyen ágazatai vannak a francia társadalombiztosítási rendszernek?
A francia társadalombiztosítási rendszer a következő 5 ágazatból épül fel :
Egészségügyi ágazat
Ez fedezi a biztosítottak egészségügyi kiadásait és garantálja az ellátáshoz való hozzáférést. A megelőzésre összpontosít, valamint hozzájárul a francia egészségügyi rendszer szabályozásához. Ezen felül az egészségügyi ágazat segíti, hogy a leghátrányosabb helyzetűek is egészségügyi ellátáshoz jussanak és hozzájárul az egészségügyi szociális intézmények működéséhez. Ez az ágazat több helyzetet is lefed, mint például a betegségek, anyaság, rokkantság vagy haláleset. Az egészségbiztosítási ágazat felelős a „kockázatkezelésért” is, amely a kiadások alakulásának ellenőrzéséből áll, miközben javítja a lakosság egészségügyi állapotát.
Franciaországban az általános rendszer fedi le a népesség 89%-át, azaz több mint 58 millió embert. A magánszektor (ipar, kereskedelem és szolgáltatások) munkavállalóira vonatkozik.
A családi ágazat
Franciaországban a társadalombiztosítás ezen ága a családi ellátásokat kezeli. Célja, hogy csökkentse a családok életszínvonalában a gyermekek száma alapján fennáló egyenlőtlenségeket. 4 fő területen nyújt támogatást :
· Családok támogatása a hétköznapokban
· Kisgyermek fogadása
· Lakhelyhez való hozzáférés
· A bizonytalanság elleni küzdelem
Munkahelyi balesetek és szakmai megbetegedések ágazata
Ez az ágazat kezeli a munkavállalókat érintő kockázatokat: a munkahelyi baleseteket, az ingázási baleseteket és a foglalkozással járó megbetegedéseket. Kártalanítja az áldozatokat, és meghatározza a vállalatok hozzájárulását a rendszer finanszírozásához. Ezen túlmenően munkahelyi kockázatmegelőzési politikát alkalmaz, amelynek célja a munkavállalók egészségének és biztonságának megőrzése.
A nyugdíjágazat (időskori és özvegyi)
A nyugdíjágazat felelős a gyártóipar, a szolgáltatóipar és a kereskedelem nyugdíjasainak a nyugdíjkifizetéséért. Már az első munkahelyétől kezdődően jelen van és végig kíséri a teljes pályafutása során, hogy segítsen felkészülni a nyugdíjba vonulásra.
A beszedésért felelős ágazat
Franciaországban a társadalombiztosítás ezen ága felelős a társadalombiztosítási járulékok beszedéséért és más ágak közötti újraelosztásáért. Ez az ágazat kezeli a társadalombiztosítási pénzforgalmat is. Feladata az illegális munka ellenőrzése és az ellene való küzdelem. Ezenkívül ez az ágazat korszerűsíti és egyszerűsíti a járulékfizetőknek nyújtott szolgáltatásokat, a szociális járulékkedvezmény-rendszerek kezelését, valamint a gazdasági referenciaadatok előállítását és elemzését.
Mi a CPAM Franciaországban?
Az Alap Egészségbiztosítási Pénztár (Caisse Primaire d’Assurance Maladie=CPAM) kezeli az általános rendszer egészségügyi ágát. Ez segít a egészségügyi-, a szakmai és a magánéletben. A CPAM egy magánjogi szervezet, amely közszolgálati feladatot lát el.
Fontos különbséget tenni a CPAM és a társadalombiztosítási rendszer között, mert a kettőt gyakran összekeverik, mivel a CPAM a „Sécu” néven is ismert társadalombiztosítási rendszernek csak az egyik eleme. A társadalombiztosítási rendszeren belül a biztosító kezeli az általános rendszer nevében a betegségi és a munkahelyi baleseti ágakat.
Mi is a pontos szerepe a CPAM-nek Franciaországban?
A CPAM közvetítő a biztosított és az egészségbiztosító között, amely több feladatot is ellát, például:
A biztosítottak egészségbiztosítási rendszerhez való csatlakozásának kezelése ;
A biztosítottak biztosítási jogainak kezelése ;
Az ellátás irányítása, de a biztosítótársaságok és kiegészítő egészségbiztosítók számára a visszatérítések távközlése is ;
Az orvosi költségek megtérítése és a napidíjak kifizetése, valamint szükség esetén a költségek előtérítése ;
Kockázatkezelési cselekvési terv kidolgozása az egészségügyi szakemberekkel ;
A megelőzési kampányok végrehajtása a megelőzés és az egészségüggyel kapcsolatos kommunikáció javítása érdekében ;
Egészségügyi és szociális cselekvési politika végrehajtása a biztosítottaknak nyújtott egyéni támogatás vagy az egyesületeknek nyújtott kollektív támogatás révén.
A CPAM felügyeleti szerepet is betölthet a következőkkel kapcsolatban:
Az ellátás útjának, valamint a munkából való kiesés ellenőrzése.
Csalás felderítése – az elkövetőnek (minden esetben) meg kell fizetnie a ki nem fizetett díjakat, vagy vissza kell térítenie a jogtalan kifizetéseket.
Szeretne többet megtudni a franciaországi egészségbiztosításról? Látogasson el a következő weboldalra: http://ameli.fr/
Mit jelent a külföldi munkavégzés a francia társadalombiztosítás szempontjából?
Ez azt jelenti, amikor egy munkavállaló nem a saját, hanem egy másik országban vállal munkát. Amikor egy munkavállaló külföldiként Franciaországba jön dolgozni, már nem tartozik a származási országa társadalombiztosítási rendszerének hatálya alá, hanem kötelezően a francia társadalombiztosítási rendszerhez csatlakozik, és a fizetése után fizetett társadalombiztosítási járulékai részben a CPAM-tagság finanszírozására szolgálnak. Ennek az időtartama nincs korlátozva.
A Franciaországban dolgozó külföldi munkavállalók a francia egészségbiztosítási rendszerhez kapcsolódnak, és már nem részesülnek a származási országuk szociális védelmében. Családjaik is csatlakozhatnak ugyanehhez a rendszerhez, de csak bizonyos feltételek teljesülése mellett.
Mit kell tennem ahhoz, hogy csatlakozhassak a francia egészségbiztosítási rendszerhez?
A munkáltató felelőssége, hogy megtegye a szükséges lépéseket a francia egészségbiztosítási rendszerhez való csatlakozáshoz. Ha ezeket a formalitásokat elvégezték, a munkavállaló francia társadalombiztosítási számot kap. Ezután létrehozhatják az ameli fiókjukat, és megrendelhetik a Vitale kártyát (francia biztosítási kártya). Ezentúl megtérítik számára a Franciaországban felmerült egészségügyi költségeket. A költségtérítéshez meg kell jelölnie egy kezelőorvost.
Mi történik, ha nincs háziorvosom Franciaországban?
Franciaországban nem kötelező háziorvossal rendelkezni, de ha nincs bejelentve egy háziorvoshoz sem, a biztosított nem tartja be az összehangolt ellátási utat, és következésképpen az biztosító nem tudja teljesen megtéríteni a költségeket (kivéve a 16 év alattiak esetében).
Ha a beteg az ellátási útvonalon kívülre kerül, a társadalombiztosítási térítési arány (BRSS) 70%-ról 30%-ra csökken. Ezenkívül a háziorvos hiánya jelentős következményekkel járhat az egyén egészségére nézve, mivel a háziorvos vezeti a betegek egészségügyi dokumentációját, koordinálja az ellátási folyamatot, szükség esetén szakorvoshoz irányítja a betegeket, és központosítja a többi orvos véleményét. Hosszú lefolyású betegségek esetében például fontos szerepet játszik, ugyanis ő fogja meghatározni az ellátási protokollt.
Mi történik, ha egy munkavállaló egy EU-/EGT-országból érkezik, és Franciaországban végzett munkája során továbbra is ottani lakcímre van bejelentve?
Még akkor is, ha a munkavállaló külföldi jogállású és már nem tartozik a lakóhelye szerinti ország egészségbiztosítási rendszeréhez, a lakóhelye szerinti országban kapott ellátásra az S1 formanyomtatvány vonatkozhat. Ezt az őt foglalkoztató vállalat székhelye szerinti CPAM-nál kell kérelmeznie, és el kell küldenie a lakóhelye szerinti ország illetékes szervének. Ez utóbbi fedezi az egészségügyi költségeit.
A francia egészségbiztosító figyelembe veheti a külföldi munkavállaló származási országában szerzett biztosítási, foglalkoztatási vagy tartózkodási időszakokat, hogy azokat a franciaországi betegség-, anyasági és haláleseti biztosítási ellátásokra való jogosultság megállapításakor figyelembe vegye. Ehhez a származási országa egészségbiztosítási pénztáránál kell kérelmeznie az S041 „Igazolás a biztosítási, foglalkoztatási vagy lakóhelyi időszakok összevonásáról” című nyomtatványt.
Milyen védelemben részesül a külföldi munkavállalót Franciaországba kísérő család?
Ha a munkavállaló családja több mint 3 hónapja Franciaországban tartózkodik, tagjai a francia egészségbiztosítás hatálya alá tartoznak, és a francia jogszabályok által biztosított valamennyi természetbeni ellátásban részesülnek: egészségügyi ellátás, orvosi kezelés, kórházi kezelés.
Ha a családtagok továbbra is a munkavállaló származási országában tartózkodnak, amely az EU/EGT tagállama, akkor a francia egészségbiztosítási pénztár által biztosított S1 nyomtatványnak a lakóhelyük szerinti ország egészségbiztosítási szervéhez történő benyújtásával megtéríthetik a számukra ott nyújtott ellátást.
Ha a család továbbra is a munkavállaló származási országában lakik, amely kétoldalú társadalombiztosítási megállapodással rendelkezik Franciaországgal, az egészségügyi költségek fedezéséről rendelkezni lehet.
Hogyan működik az orvosi költségek megtérítése Franciaországban?
A francia társadalombiztosítási rendszer megtéríti a külföldi munkavállaló egészségügyi költségeit a biztosítás alaptételeinek és a felmerült költségeknek a határáig és betegség vagy munkahelyi baleset esetén napidíjat fizet.
Hogyan működik az orvosi költségek megtérítése a származási országban?
Ha a munkavállaló S1 nyomtatványt nyújtott be a lakóhelye szerinti EU/EGT-ország egészségbiztosítási pénztárának, ez utóbbi a saját eljárásai szerint térítheti meg az orvosi költségeket.
A munkavállaló választhatja azt is, hogy a francia egészségbiztosító megtéríti a költségeit. Ebben az esetben a kifizetett számlákat és a fizetési bizonylatot az S3125 nyomtatvánnyal együtt kell elküldenie. Külföldön igénybe vett ellátás – a biztosított által kitöltendő nyilatkozat (PDF) az egészségbiztosítási pénztárnak Franciaországban. A költségtérítés az aktuális francia társadalombiztosítási alaptarifák alapján és a felmerült költségek erejéig történik.
Ha a származási ország kétoldalú szociális biztonsági megállapodást kötött Franciaországgal, a visszatérítés feltételei a Cleiss honlapján olvashatók.
Milyen eljárást kell követni, ha Franciaországban balesetet szenved munkavégzés közben, vagy a munkába vezető úton?
Betegség esetén az orvosa betegszabadságot írhat ki.
Ha a munkavállaló munkahelyén vagy munkába menet balesetet szenved, azt be kell jelentenie a franciaországi egészségbiztosítási pénztárnak, hogy az megtéríthesse egészségügyi költségeit és a napidíj kifizetését.
Összefoglalva, a külföldi munkavállalóknak még Franciaországba érkezésük előtt tisztában kell lenniük a francia egészségügyi rendszer működésével, hogy a legjobb döntést hozhassák maguk és családjuk számára. A francia egészségügyi rendszer számos előnyt kínál, és Európa legjobbjai között tartják számon.
#AB2PROCSAPAT Az AB2PRO-nál tájékoztatjuk Önt a Franciaországba való beutazáshoz szükséges összes lépésről és elintézzük a társadalombiztosítási rendszerbe való bejelentkezéshez szükséges adminisztratív folyamatokat.
